氏名(漢字) [必須] フリガナ(全角カタカナ) [必須] 学校名[必須] 学年 [必須] == 選択してください == 3年生 4年生 5年生 6年生 それ以上 性別 [必須] 男性 女性 希望診療科 第1希望 [必須] == 選択してください == 消化器内科 糖尿病・内分泌・代謝内科 呼吸器内科 呼吸器外科 循環器内科(不整脈) 循環器内科(CCU心不全) 循環器内科(構造的心疾患) 循環器内科(大動脈血管) 心臓血管外科 消化器外科 乳腺・内分泌外科 整形外科(脊椎・脊髄センター) 整形外科(スポーツ医学センター) 整形外科(関節外科) 形成再建外科・美容外科 脳神経外科 脳神経内科 泌尿器科 産婦人科 耳鼻咽喉科・頭頸部外科 放射線診断科 放射線治療科 歯科口腔外科 病理診断科 麻酔科 ER・救命救急科(救急) ER・救命救急センター(ER) 第2希望 == 選択してください == 消化器内科 糖尿病・内分泌・代謝内科 呼吸器内科 呼吸器外科 循環器内科(不整脈) 循環器内科(CCU心不全) 循環器内科(構造的心疾患) 循環器内科(大動脈血管) 心臓血管外科 消化器外科 乳腺・内分泌外科 整形外科(脊椎・脊髄センター) 整形外科(スポーツ医学センター) 整形外科(関節外科) 形成再建外科・美容外科 脳神経外科 脳神経内科 泌尿器科 産婦人科 耳鼻咽喉科・頭頸部外科 放射線診断科 放射線治療科 歯科口腔外科 病理診断科 麻酔科 ER・救命救急科(救急) ER・救命救急センター(ER) 希望日程(平日のみ) ※2024年12月~2025年1月は見学受入を停止いたします。 第1希望 [必須] 第2希望 [必須] 整形外科の見学を希望される方は下記設問にご回答ください。 ①手術見学、外来見学のいずれかをお選びください。 ②見学を希望する分野【スポーツ医学センター OP日(火・水・木・金)、関節外科 OP日(水・金)】をお選びください。 == 選択してください == 手術見学(スポーツ医学センター) 手術見学(関節外科) 外来見学(スポーツ医学センター) 外来見学(関節外科) 連絡先 メールアドレス(半角英数字) [必須] メールアドレス(半角英数字) ※確認用 [必須] 電話番号 [必須] - - 備考(※) ※同日2科見学、半日での見学などご希望があれば備考欄にご記載ください。(※半日の場合は1診療科の見学のみ) いただいた個人情報は、病院見学開催に必要な範囲でのみ使用いたします。