開催日：2025年6月30日（月）

【お申し込みにあたっての注意点】　※以下をお読みいただいた上で、お申し込みください。

① ご参加いただけるかを主治医へ確認を取る場合があります。
② 骨転移のある方は申し込みをお断りしております。
③ 入院中の方は申し込みをお断りしております。
④ ご病状により、お断りさせていただく場合があります。お断りさせていただく場合は、ご記入いただいた電話又はメールへ連絡いたします。
⑤ 参加費は1000円です。当日に徴収いたします。

氏名【必須】

診察券番号【必須】

電話番号【必須】

性別【必須】
男性 女性 その他

年齢【必須】

対象【必須】
本人 家族 その他

状況【必須】
当院通院中 他院通院中

属性【必須】
がん患者 その他

現在の治療状況を教えてください【必須】
経過観察（ホルモン療法を含む） 抗がん剤治療中 放射線治療中 手術後半年以内 その他

らくらく運動教室には何回目の参加ですか【必須】
初めて ２回目 ３回以上 わからない

らくらく運動教室を知った経緯【必須】
掲示ポスター ホームページ 知人からの紹介 その他

メールアドレス【必須】

メールアドレス（確認用）【必須】

事前にスタッフに伝えておきたいことがあればこちらにご記入ください。